我市将建智能审核系统 逐条审核医保刷卡信息

发布时间:2014年08月13日 16:21 | 进入筼筜论坛 | 来源:台海网络广播电视台


  我市将建智能审核系统,逐条审核医保刷卡信息,精确监控医保信用
  “我市今年将全面实施参保人员、定点机构和医保服务人员信用管理制度,今后,参保人员、医疗机构和医保服务人员如出现违规行为,信用等级将受影响。”今天上午,市人社局召开新闻通气会,通报定点医疗机构和定点零售药店专项整治行动情况,表示将有针对性地制定医保信用管理办法。
  针对部分医保定点医疗机构和零售药店、参保人员违规行为,今年3月27日开始,市人社局针对这些医保违规行为,连续开展专项整治行动,采取明查暗访方式,分16批次、近400人次,检查岛内外6个区的16家三级医疗机构和部分一、二级医疗机构、15家公立基层社区卫生服务中心,40余家定点零售药店,对违规行为进行处置。其中,4批次近200人出现就医行为异常,被冻结社会保障。
  人社部门表示,今后,将针对性地采取有效措施,完善医保管理制度。其中,将制定参保人员就医行为管理和参保人员信用管理办法,重点限制和约束少数诚信缺失、违规使用医保基金,特别是一些以社保卡为牟利手段的违规参保人员;全面实施定点机构和医保服务人员信用管理制度,医保服务人员实名信用管理将从目前的一、二级定点机构扩大到所有定点机构,通过实名信用管理从源头上管好医保基金。一经发现违反信用管理规定的行为,将严格按照信用管理规定给予暂停、取消医保服务资格等。
  值得一提的是,将通过建设依附于知识库完整性、规则合理性的智能审核系统,打造网上监管利器,实现对医保定点机构和参保人员刷卡信息的逐条审核,精准监控。
  【数据】
  53家机构费用
  因不合理不予结算
  ●定点医疗机构:
  33位医保服务人员个人信用分别被扣2-12分,并暂停相应期限的医保服务资格,相关医疗费用不予结算;
  3家定点医疗机构及当事医生和主管人员受到行政处罚,共处罚金1.75万元;
  53家医疗机构不合理费用不予结算,挽回医保基金损失418万元。
  ●定点零售药店:
  4家定点零售药店现场查实存在套刷社保卡,被处罚金2.86万元,法人及相关责任人各处以600元至800元的罚款,一家药店被暂停定点医疗服务资格2个月。 4名违规的医保服务人员被予以信用记分,暂停其医保服务权限。
  【链接】
  哪些违规行为属整治对象
  一、定点医疗机构:定点医疗机构押卡套刷、医生不核验社保卡结算医疗费用、医生违背“因病施治、对症下药”的原则用药、医生门诊时不记录参保人员门诊病历、违反国家基本药物及慢性病一体化管理规定、参保人转卖刷卡所开药品或将社保卡转借他人、各类人员收社保卡或冒卡开药等七种医保违规行为。
  二、定点零售药店:不按规定核验社保卡、套用编码换药、经营非医药物品、医保服务人员在岗情况及开展促销等五类违规行为。

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